日本育種学会　御中
FAX:　075-415-3662	

会員番号
（雑誌の宛先に記されています）

日 本 育 種 学 会
入会申込書（　　　年度から）・　名簿記載事項変更届・　退会届（　　　年度をもって）
（変更届の方は，変更部分がわかるように赤線で囲って下さい．）

漢　字　氏名：姓　　　　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
カタカナ氏名：姓　　　　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
ローマ字氏名：Last name　　　　　　　　　First name　　　　　　　　　　　
会員種別　　普 通・学 生・団 体　　（該当するものを○で囲んで下さい）
所属機関名称
所 在 地　〒　　　　　　　都道府県名　　　　　　　　旧都道府県名

TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学生会員の場合は指導教官の署名・捺印　　　　　　　　　　　　　　印
・・・・・所属機関以外に雑誌を送付される方のみ，記入して下さい。・・・・・
（退職等の理由で所属のない場合は、この雑誌の送付先が名簿に記載されます。）
雑誌送付先　〒　　　　　　

　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【個人情報の管理について】
　頂いた個人情報については、日本育種学会が責任を持って管理し、学会の運営ならびに会員への名簿配布に必要な範囲内で利用させて頂きます。また、会員相互の親睦や研究上の利便性をはかり、会の運営を円滑にする為、当学会の会員に公開することがあります。当学会は、協力会社に一部業務を委託しており、その業務に必要な個人情報を預託することがあります。
　なお、個人情報の開示に関するご質問や訂正・削除のご要望および当会からの連絡の停止につきましては、恐れ入りますが、下記までお申し出下さい。


【個人情報についての問合先】
　日本育種学会事務取扱係　　TEL  075-415-3661    FAX  075-415-3662
　　　　　　　　　　　　　　e-mail  :  jsb@nacos.com

必要事項を記入の上，日本育種学会事務取扱係宛にFAXまたは郵便にてお申し込み下さい．
お近くの郵便局に備え付けの郵便振替用紙にて

口座番号	００９８０−２−１４９７９９
払込金額	普通会員 10, 000円，学生会員 6, 500円，団体会員 16, 000円
加入者名	日　本　育　種　学　会
通信欄	(1)タイトル「○○会員入会希望」，(2)お名前，(3)郵便番号，(4)住所，(5)電話番号 

をもれなく全てご記入の上、お振り込み下さい。 当年度会費のご納入をもって、入会手続きの完了となりますので、お間違えのないようご注意下さい。
本会の学会年度は、1月〜12月です。年度を所定の欄に必ず記入して下さい。
また、記載事項に変更があった場合は直ちに書面でご連絡下さい。

〒602-8048　京都市上京区下立売通小川東入　中西印刷株式会社
NACOS学会フォーラム内　日本育種学会事務取扱係
TEL 075-415-3661　FAX 075-415-3662　E-mail: jsb@nacos.com